Medische vragen

Men spreekt over ongewenste kinderloosheid of infertiliteit vanaf het moment dat een koppel probeert een zwangerschap te realiseren en daar niet in slaagt binnen anderhalf jaar.
Op het eerste zicht lijkt dit een zeer lange tijd maar men mag niet vergeten dat de natuurlijke vruchtbaarheid van de mens zeer laag is.
De kans op een bevruchting per maand ligt ongeveer rond 20 %.

Statistisch zijn 60 % van de koppels, die proberen een zwangerschap te realiseren, daarin geslaagd binnen de 6 maanden.

Bij 20 % duurt het langer dan een jaar.

Vanaf anderhalf jaar vindt men algemeen in de literatuur dat er reden genoeg is om enige onderzoeken te starten.

De basisonderzoeken zijn klinische onderzoeken, zowel van de man als van de vrouw.

Eventueel kan een hormonenonderzoek van beiden nuttig zijn via een bloedanalyse.

Uiteraard is ook een onderzoek van de zaadcellen (sperma-analyse) aangewezen.

In de meeste gevallen zal men bij deze basisonderzoeken reeds aanwijzingen vinden over de te volgen weg en zal men onmiddellijk kunnen opmerken of het gaat om een éénvoudige dan wel om een complexe problematiek.

Vruchtbaarheidsproblemen kunnen zich situeren op verschillende gebieden.

Één derde van de oorzaken ligt bij de man, één derde bij de vrouw en één derde bij beiden.

Indien de oorzaak een blokkage van de eileider is (bv. na een voorafgaandelijke sterilisatie) kan uiteraard een operatieve correctie aangewezen zijn.

De resultaten van een microchirurgische refertilisatie liggen bij 90 % zwangerschap op natuurlijke wijze.

Veelal worden in eerste fase de niet-invasieve onderzoeken uitgevoerd.

Er wordt een hormonaal bilan opgemaakt.

De man wordt klinisch nagekeken en er wordt een zaadcelonderzoek doorgevoerd.

Pas indien dit zaadcelonderzoek volledig normaal is en pas indien er hormonaal ook geen aanwijzingen zijn voor stoornissen bij de vrouw, wordt gedacht aan de verdergaande onderzoeken voor wat betreft de eileiderdoorgankelijkheid en de evaluatie van de functie van de baarmoeder en eierstokken.

Dit wordt gedaan via de endoscopische techniek (laparoscopie of kijkoperatie) waarbij men via een sleutelgatoperatie (door de navel) in de buikholte gaat kijken naar de baarmoeder, eileiders en de eierstokken.

Tijdens dezelfde korte verdoving die hiervoor toegepast wordt, gaat men ook in de baarmoeder kijken om eventuele afwijkingen aan de binnenkant van de baarmoeder (waar het embryo zich dient in te nestelen voor een zwangerschap) uit te sluiten.

Indien nu vastgesteld wordt dat er inderdaad afwijkingen aanwezig zijn, dan kunnen die veelal tijdens dezelfde narcose gecorrigeerd worden, gezien tegenwoordig de mogelijkheden van operatieve laparoscopie aanwezig zijn.

Dit wil zeggen dat men eventueel door het aanbrengen van meerdere kleine buisjes doorheen de buikwand instrumenten kan inbrengen in de buikholte om hiermee een correctieoperatie door te voeren. Zo kunnen vergroeiingen losgemaakt worden, eventuele afgesloten eileiders kunnen opengemaakt worden, cysten kunnen verwijderd worden, endometriose kan behandeld worden.

De toepassingsmogelijkheden zijn hieromtrent bijna onbeperkt gezien de veelvoud van instrumenten die kunnen gebruikt worden (schaartjes, elektrische coagulatie, ultratone instrumenten die via een microgolfsysteem bloedloos opereren toelaten, laserapplicatie etc.).

Indien duidelijk is dat men op natuurlijke manier niet kan zwanger worden, en dat een operatieve correctie van een eventuele eileiderfactor niet mogelijk is, dan kan men best zo vroeg mogelijk beginnen met IVF.

Inderdaad is het zo dat de kansen van IVF afnemen met de leeftijd.

Vanaf 38 jaar zien we een heel sterke afname van de slagingskansen.

Vanaf 42 jaar zijn die kansen zo laag geworden dat het eigenlijk niet meer verantwoord is om een dergelijke invasieve therapie door te voeren.

Wanneer we ons nu realiseren dat de gemiddelde leeftijd van de IVF patiënten 34 jaar is, dan beseffen we meteen dat heel wat patiënten zich in de kritische ouderdomscategorie gaan bevinden.

Dit heeft uiteraard te maken met de toegenomen leeftijd waarbij men gaat denken aan het krijgen van kinderen.

In vergelijking met de vorige generatie is de leeftijd waarop een vrouw haar eerste kind kreeg opgelopen van 22 naar 29 jaar.

Dit wil zeggen dat de gemiddelde vrouw nu op haar 28-29 jaar actief gaat denken aan kinderen krijgen. Vooraleer ze zich dan realiseert dat er een probleem is en vooraleer dat de indicatie gesteld wordt tot IVF, zijn er vlug enige jaren voorbijgegaan, zodanig dat de meeste patiënten reeds 32-33 jaar zijn als ze starten met IVF.

In principe kan IVF zolang er follikels aanwezig zijn.

Alleszins is bekend dat de kwaliteit van de follikels of eiblaasjes afneemt met de leeftijd.

Tevens proberen we bij een IVF stimulatie meerdere eiblaasjes tot rijping te brengen om zodoende de kans op succes te vergroten.

Vanaf 37-38 jaar gaat de kwaliteit van de eiblaasjes drastisch afnemen en wordt het steeds moeilijker om zelfs bij hoog gedoseerde stimulaties, voldoende eiblaasjes tot groei te brengen.

Vandaar dat men vanaf 38 jaar spreekt van een relatieve contra indicatie voor IVF.

Vanaf 43 jaar liggen de kansen zo laag dat het niet meer verantwoord is om deze zeer dure en intensieve therapie door te voeren.

Vandaar dat de wetgever in de wet van 2003 omtrent IVF terugbetaling ook geen enkele terugbetaling meer voorziet voor patiënten van 43 jaar of meer.

Bij IVF gebeurt de bevruchting buiten het moederlichaam. Er wordt dus niet gepoogd de oorzaak van de onvruchtbaarheid op te heffen. In tegendeel, we hebben meer te maken met een “omzeilen” van het probleem.

Dit staat in grote tegenstelling tot de zogenaamde causale therapieën, waarbij vooral gedoeld wordt op de fertiliteitschirurgie bij de tubaire steriliteitsgevallen, bij mensen die niet zwanger worden door een probleem met de eileiders. In deze causale of oorzakelijke therapie wordt gepoogd via een endoscopische of microchirurgische operatie het euvel te omzeilen, zodat het koppel op normale, natuurlijke weg kan zwanger worden. Dit heeft het voordeel dat men enerzijds op normale manier, zonder inmenging van medische teams, kan zwanger worden maar ook dat, éénmaal het probleem opgelost, men meermaals kan zwanger worden. Bij IVF patienten moet, voor een eventueel tweede kind, de gehele procedure herhaald worden, zonder garantie op succes en met alle nevenwerkingen vandien.

Het is dan ook evident dat de causale therapie de voorkeur verdient. Jammer genoeg is dit echter in vele gevallen onmogelijk. IVF vormt dan ook de “noodoplossing”. Bij chirurgisch onherstelbare eileiderproblemen, bij het ontbreken van de eileiders na bijvoorbeeld buitenbaarmoederlijke zwangerschappen, bij massieve endometriose… blijft nog steeds de mogelijkheid van IVF.

Ook bij mannelijke problemen verdient het uiteraard de voorkeur om een oorzakelijke therapie door te voeren. In het verleden kwam deze optie duidelijk te weinig aan bod, mede veroorzaakt door de beperkte mogelijkheden die er toen waren voor een verbetering van de sperma-kwaliteit. Door de recente ontwikkelingen blijken echter ook bij deze groep van patienten nieuwe mogelijkheden te bestaan, zodat in een aantal gevallen IVF of zelfs ICSI kan vermeden worden.

Binnen IVF maakt men een onderscheid tussen IVF, ICSI, TESE en MESA. In principe zijn het allemaal IVF technieken. Het onderscheid berust echter in de zaadcelkwaliteit, en bijgevolg in de bevruchtingscapaciteit van de zaadcellen.
Bij basis IVF hebben we te maken met normale of bijna normale zaadcelkwaliteit. De zaadcelletjes worden bij de eicel geplaatst en bevruchten zelf. Bij ICSI hebben we te maken met zeer zwakke zaadcellen die niet spontaan kunnen indringen in de eicel. Daarom worden ze één voor één opgepikt met een zeer fijne pipet en in de respectievelijke eicellen ingebracht. Bij MESA en TESE worden, bij afwezigheid van zaadcellen in het sperma, voorstadia van zaadcellen uit de bijbal of de teelbal ontnomen via een kleine chirurgische ingreep bij de man en dan, na rijping, gebruikt voor ICSI.

Inseminatie daarentegen onderscheidt zich dan weer van IVF omdat hier geen bevruchting buiten het moederlichaam plaats vindt. In dit geval worden de zaadcelletjes, op het moment dat de vrouw maximaal vruchtbaar is (wat echografisch en hormonaal gecontroleerd wordt), ingebracht in de baarmoeder (inseminatie) of in de eileider (fsp = fallopian sperm perfusion).

Door het feit dat er bij IVF in een aantal gevallen meer dan één embryo teruggeplaatst wordt, is het aantal meerlingen bij mensen die zwanger werden na IVF uiteraard hoger dan bij diegenen die spontaan zwanger werden.

Tot voor enige jaren moest de IVF behandeling grotendeels door de patiente betaald worden. Gezien de behandeling per cyclus bijna 1OOO euro kostte, wensten de meeste patienten de kansen zo hoog mogelijk te hebben, zelfs als dit gepaard ging met een verhoogd meerlingsrisico. Dit leidde dan weer tot een enorme toename van het aantal prematuren (meerlingen worden gemiddeld heel wat vroeger geboren en je hebt meteen ook meerdere kleine patientjes, die elk individueel een intensieve therapie vereisen). Op zijn beurt bracht dit enorme kosten teweeg voor de ziekteverzekering en de gemeenschap.

Vandaar dat door de minister, in samenspraak met de IVF centra een compromisoplossing gerealiseerd werd, waarbij het aantal embryo’s dat mag teruggeplaatst worden, vastgelegd werd en dit om het aantal meerlingen terug te dringen. Als compensatie worden sinds 2003 de labokosten voor IVF door de ziekteverzekering terugbetaald.

Zo mag bij jonge patienten (<35 jaar) bij een eerste poging slechts 1 embryo teruggeplaatst worden, bij de 2e poging 1 of 2 (afhankelijk van de embryokwaliteit), en vanaf de 3e poging 2. Bij patienten boven de 35, maar minder dan 39 jaar, geldt dezelfde redenering maar dan met 2 en 3 embryo’s. Eenmaal men boven de 39 jaar is, gelden er geen beperkingen meer voor het aantal embryo’s omdat men statistisch kon bewijzen dat de basisvruchtbaarheid van die patienten dermate verminderd is dat de kans op meerlingen minimaal wordt.

In principe zou dit kunnen. De kans is echter uiterst gering gezien de IVF laboratoria zich uitermate bewust zijn van dit probleem en van de catastrofale gevolgen ervan.

Zo wordt in ons laboratorium een vijfvoudig controlemechanisme voorzien.

De eicellen en zaadcellen worden gemerkt met de naam van de patiente.

Elk koppel dat behandeld wordt krijgt een nummer. Dit nummer komt eveneens op alle stalen.

Om visueel op te vallen krijgt elk staal een kleurcode.

De broedkast is onderverdeeld in 10 aparte broedkastjes, met een apart deurtje. Elk koppel krijgt een kastje waarin hun zaadcelletjes en eicelletjes komen (met hun eigen kleur, nummer en naam). Bovendien helpt dit systeem ook nog bij het behouden van temperatuur en gassamenstelling omdat hierdoor niet telkens als de hoofddeur van de broedkast opengemaakt wordt de gehele inhoud beinvloedt wordt.

Er wordt steeds gewerkt met twee laborantes die van elkaar controleren dat de gebruikte stalen correct zijn.

Dit alles maakt dat in ons systeem de kans op verwisseling uitermate klein is. Men mag hierbij niet vergeten dat er gemiddeld per dag slechts een 4-tal IVF puncties zijn in ons centrum waardoor de opdracht relatief beperkt blijft. Dit in tegenstelling tot de normale klinische laboratoria waar dagelijks honderden bloedstalen van patienten toekomen, die ook niet mogen verwisseld worden.

In België wordt er sinds vele jaren een nationale registratie doorgevoerd van alle IVF cycli. Uit deze statistieken leren we dat het gemiddelde resultaat tussen 20 en 25 procent schommelt per cyclus

Dit is een gemiddelde voor alle patienten, om het even welke indicatie, om het even welke leeftijd, etc…. Uiteraard liggen de kansen voor elk individu anders. Zo zal een koppel, waarbij de vrouw 25 jaar is, met een zuiver tubaire steriliteit en waarbij de man normale zaadcellen heeft, beduidend betere kansen hebben (35-40 %) dan een koppel van jonge veertigers waarbij de man zo goed als geen beweeglijke zaadcellen heeft.

Daarnaast is het toch bij de beoordeling van de slaagkansen belangrijk te bedenken dat de natuurlijke vruchtbaarheid van de mens per maand slechts 16-20 % is. Er rijpt in principe slechts 1 eicel aan, en de kans dat die bevrucht geraakt in de eileider en begint te delen, ongestoord haar traject voortzet naar de baarmoeder, daar innestelt, een placenta vormt en uiteindelijk een zwangerschap realiseert is slechts 1 op 5.

De enige redenen waarom we bij IVF therapieën, die tenslotte slechts doorgevoerd worden bij probleemgevallen, heden ten dage zelfs hoger scoren dan de natuurlijke vruchtbaarheid liggen in het feit dat we, doordat we via een stimulatie meerderen eicellen bekomen, meerdere embryo’s of het beste embryo kunnen terugplaatsen.

De eerste poging leidt slechts in gemiddeld 23% van de gevallen tot het gewenste resultaat, zoals uit bovengaande blijkt. Dit betekent dat het merendeel van de patienten een verdere poging zal moeten ondernemen. Hiervoor bestaan er twee mogelijkheden.

Ofwel moet men helemaal opnieuw beginnen met de stimulatie. Hiervoor is het gunstig dat men een maand tussen laat om de eierstokken tot rust te laten komen. Tevens wordt tussen twee cycli telkens een kritische revisie van de afgewerkte cyclus gehouden, om zodoende de stimulatie, eventueel de cultuurmedia, de te volgen procedure (IVF of ICSI, …) bij te sturen aan de hand van wat men geleerd heeft over de individuele reactie op een IVF stimulatie bij deze specifieke patiente.

Ofwel heeft men nog overtollige embryo’s ingevroren en kunnen deze in een zogenoemde cryo-cyclus worden teruggeplaatst. Hiertoe dient enkel in een spontane of licht gestimuleerde cyclus nauwkeurig het ovulatietijdstip te worden bepaald, waarna dan de embryo’s worden teruggplaatst in de baarmoeder op dag 2, 3, of 5 al naargelang het stimulatieschema dat bij de oorspronkelijke cyclus werd gebruikt. Het spreekt vanzelf dat de kansen van een cryo-cyclus wat lager liggen dan bij een “verse” stimulatie, omdat bij het invriezen en ontdooien van de embryo’s toch twee kritische fases worden toegevoegd aan de op zich al zeer intensieve procedure van de in vitro fertilisatie.

Het aantal pogingen dat men kan ondergaan is in principe onbeperkt. De wetgeving van 2003 voorziet een terugbetaling van 6 pogingen (waarbij de cryo-cycli niet worden meegerekend). Bij eventuele verdere pogingen worden de labokosten aan de patient doorgerekend.

Uiteraard is het niet zinvol ontelbare pogingen te ondernemen als het ondanks ideale stimulatieprotocols niet mogelijk is een adekwate embryokwaliteit te bereiken.

Sinds juli 2003 worden alle kosten terugbetaald door het ziekenfonds op de klassieke remgelden na en dit voor 6 pogingen per vrouw. Dit vereist wel een goedkeuring van de adviserende geneesheer van de mutualiteit die u bekomt na aanvraag door een gynaecoloog uit een erkend centrum.

Op het eerste zicht lijkt 6 pogingen veel. Maar het gaat wel degelijk om 6 pogingen per vrouw. Dus bijvoorbeeld iemand die zwanger wordt na de 4de poging en enkele jaren later een tweede kindje wil, krijgt nog 2 pogingen terugbetaald.

Ook iemand die bijvoorbeeld 3 pogingen onderging in een eerste relatie, en door omstandigheden later in het leven een tweede partner leert kennen, heeft nog slechts 3 terugbetaalde pogingen over…

Daar staat wel tegenover dat slechts de pogingen na juli 2003 worden meegeteld.

Na de 6 door het ziekenfonds terugbetaalde pogingen, valt men terug op het systeem van voor 2003: dit betekent dat het IVF laboratorium door de patient moet worden betaald. De overige kosten (medicatie, consultaties, echografieën, hormoonbepalingen, hospitalisatie, punctie, embryotransfer…) worden verder -voor de in België verzekerde patient- door het ziekenfonds vergoed.

Het is toch ook nodig om erop te wijzen dat de medicatie grotendeels terugbetaald wordt door het ziekenfonds. De stimulatiemiddelen die gebruikt worden (Puregon, Menopur, etc…) kosten al snel rond de 1000,- euro, daar waar de patient enkel het remgeld per verpakking moet betalen (max. 10,2 euro). De totale som die de patient moet betalen voor de medicatie van 1 cyclus ligt daarmee rond de 100,- euro. De rest wordt door het ziekenfonds betaald. Dit betekent meteen ook dat voor patienten die niet in aanmerking komen voor financiele dekking door een mutualiteit (vb buitenlandse patienten) de kosten voor medicatie tussen 1000,- en 1500,- euro bedragen.

Uiteraard. De organisatie van de inspuitingen, eventueel het toedienen van de inspuitingen zelf, het opvangen van de kleine ongemakken en kwaaltjes, etc… gebeurt door de eerstelijnsgeneeskundige. Uw huisarts zal u helpen met de organisatie van de inspuitingen door hemzelf of door lokale verpleegkundigen met dewelke hij of zij gewoon is te werken. Ook kan de huisarts u, indien gewenst, aanleren hoe u zelf onderhuidse inspuitingen kunt toedienen. Dit heeft als grote voordeel dat uw afhankelijkheid van derden flink minder wordt, waardoor u met name in het weekend veel vrijer uw activiteiten kunt plannen.

Na samenspraak met het IVF centrum kunnen ook een aantal van de follikelmetingen en bloedcontroles door uw locale gynaecoloog doorgevoerd worden. Dit bespaart u enkele verplaatsingen naar Aalter of naar Gent. Voorwaarde is alleszins dat de betrokken gynaecoloog zich kan vrijmaken voor u op de vereiste tijdstippen (vb ook in het weekend), dat hij/zij wat ervaring heeft met IVF stimulaties, en dat alle bevindingen doorgestuurd worden via fax of e-mail naar de fertiliteitsarts, zodat eventueel de behandeling van daaruit kan worden bijgestuurd.